Kostenübernahme Pflegeheim

Die Kostenübernahme Pflegeheim

Die Höhe der Kosten für die Pflege in einem Pflegeheim ist von Land zu Land sehr unterschiedlich. Die Klassifizierung erfolgt durch die Medizinische Abteilung im Auftrag der Pflegekasse. Der Nutzen der Pflegeversicherung dient der Betreuung der Heimbewohner und soll natürlich auch primär für die Pflegeheimkosten verwendet werden. wie sich die Kosten dort zusammensetzen und darstellen. Allerdings sind die Kosten deutlich höher als die des Pflegeheims.

Leistungskriterien " Herr Santer

Die Patientin ist hilfsbedürftig, will aber so lange wie möglich in ihrer Ferienwohnung sein. Anstatt in einem Alten- und Pflegeheim zu wohnen, entscheidet sie sich für die Pflege zu Haus (Spitex). Allerdings sind die Ausgaben wesentlich größer als die des Pflegeheims. Das Ergebnis: Die verantwortliche Krankenkasse reduziert ihre Leistung auf die niedrigeren Heimkosten.

Teil dieses Blogeintrags haben Sie bereits bemerkt, dass die medizinisch verordnete stationäre Versorgung (Spitex) hinsichtlich der Leistung (Grundversicherung) im Wesentlichen der Pflegeheimpflege entspricht. Kann die Krankenkasse ihre Leistung auf die niedrigeren Kosten des Pflegeheims eingrenzen? Wenn sich sowohl die häusliche Betreuung (Spitex) als auch die häusliche Betreuung als zweckmäßig erweist, bleibt der Gerichtsstand der Versicherungsnehmerin keine andere Möglichkeit.

Entsprechende Anforderungen an die Kostenübernahme für eine medizinische/pflegerische Dienstleistung sind im so genannten WZW-Artikel (Art. 32 Abs. 1 KVG) wie folgt beschrieben: "Die Dienstleistungen (....) müssen effektiv, zweckmäßig und kostengünstig sein. In verschiedenen Urteilen des Bundesgerichtshofs heißt es jedoch, dass für vergleichbare medizinische Vorteile die billigere Alternative (mit dem besten Kosten-Nutzen-Verhältnis) gewählt werden muss.

Kann die Krankenkasse ihre Bezüge auf die niedrigere Pflegesteuer eingrenzen? Die Krankenkasse darf nach oberster Gerichtsentscheidung ihre Entgeltbeiträge grundsätzlich nicht auf die niedrigeren, tariflich festgelegten Pflegesteuern begrenzen, wenn die Versorgung sowohl mit der häuslichen Betreuung (Spitex) als auch im Pflegeheim effektiv und zweckmäßig durchgeführt werden kann und wenn die Spitex-Kosten zu Hause die Pflegekosten in einem Pflegeheim übersteigen.

Die Begrenzung der Vergütungen auf die niedrigere Pflegesteuer ist nur bei einem groben Unverhältnis zwischen den Versicherungsgebühren für die Firma und für das Pflegeheim zulässige. Entscheidend ist, ob und inwieweit die Behandlung mit Hilfe der Speiseröhre effektiver und angemessener ist als die Betreuung in einem Pflegeheim. Das Gericht hat den Antrag auf Spitex-Dienstleistungen mit zusätzlichen 48% gegenüber der häuslichen Versorgung bestätigt und die Ausgaben, die drei- bis vierfach höher und fünffach höher sind, abgelehnt.

Die Behauptung gegenüber der Firma wurde bekräftigt, unter Beachtung der besonderen Gegebenheiten in den Bereichen, in denen sich die Spitex-Pflege als effektiver und zweckmäßiger erwiesen hat. Dieses bei 1. 9 oder 2. 86 höhere Preise. Eine Behauptung wurde jedoch - mit einem Wert von 2,56 - abgelehnt, obwohl die Ambulanz (Spitex) als etwas effektiver und zweckmäßiger erachtet wurde.

Der Bundesgerichtshof hat betont, dass die häusliche Versorgung einen deutlichen Vorsprung gegenüber der häuslichen Versorgung haben muss. Dies sind vor allem Menschen, die noch erwerbstätig sind oder eine produktive Teilnahme am Sozialleben haben, deren Berechtigung zur Teilnahme an der Spinex trotz 2 bis 3,5 mal höherer Ausgaben bestätigt wurde.

Im Falle eines Patienten ohne Erwerbsarbeit oder Beteiligung am Sozialleben wurde der Spitexanspruch zurückgewiesen (zu vier- bis fünffach höheren Kosten). Der Gerichtshof stellt klar, dass die Spitexpflege 1,9-mal teurer ist als die häusliche Pflegerei. Daraus wird geschlossen, dass die Spitex-Pflege keinen eindeutigen Nutzen gegenüber der häuslichen Versorgung hat, da ein großer Versorgungsbedarf vorliegt, alle Speisen nicht mehr vom Patienten selbst vorbereitet werden und die Versicherten (Kläger) nicht mehr an den Sozialaktivitäten teilnehmen.

Dies wurde jedoch unterlassen, da die geheime Betreuung der Beschwerdeführerin auch in der Ferienwohnung gewährleistet werden konnte. Daher hält das Landgericht die gestiegenen Aufwendungen - unter Einbeziehung der haushaltsähnlichen und zu jeder Zeit abrufbaren Dienstleistungen wie in einem Pflegeheim - nicht mehr für ökonomisch. Der Angeklagte (Krankenversicherung) hat daher nur die (niedrigeren) Aufwendungen der jeweiligen häuslichen Betreuung für die erbrachte Pflegeleistung zu tragen.

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