Pflegeversicherung Häusliche Pflege

Krankenpflegeversicherung für die häusliche Pflege

Die DiakonieSozialstation Würzburg, das Bürgerspital und das Matthias-Ehrenfried-Haus bieten in Zusammenarbeit mit der BARMER GEK einen kostenlosen Pflegekurs an. Krankenschwestern sind Menschen, die keine professionelle häusliche Pflege anbieten. Das gilt insbesondere dann, wenn die Betreuung durch Angehörige oder Bekannte erfolgt. Die Pflegekasse wird nach dem Gutachten des MDK die Grundversorgung und hauswirtschaftliche Leistungen erbringen. Der Umfang der Leistungen richtet sich nach dem Schweregrad der Pflegebedürftigkeit.

Saldo der Weltgesundheitsorganisation (AWO) für die ambulante Versorgung

Bereits mit dem in Kraft treten der Pflegepflichtversicherung für häusliche Pflegeleistungen am 01.04.1995 hatte ein Punkt begonnen, der das Resultat vieler sozialer und staatlicher Transformationsprozesse war. Diese Zeit bezeichnen Blinzler und Künstlerin ( "Klie", 1999) als kulturhistorisch neu, da die EinfÃ??hrung des Sozialversicherungsabkommens mit der Familie zum ersten Mal zu einer Auflösung der familiÃ?ren Betreuung fÃ?hrte.

Beide Verfasser reden in diesem Zusammenhang von einer gebotenen und forcierten Ã-ffnung dieses Sektors, da die Nutzung von Dienstleistungen aus dem Leistungsbild des  SGB XI zur Klassifizierung durch den ärztlichen Dienst der Krankenkassen (MDK) in der Hauswirtschaft und regelmaÃ?ige Pflegedienst-Besuche bei Leistungsanspruchnahme mit Kassenleistungen fÃ?r die Betreffenden obligatorisch sind.

Das Reformgesetz war und ist es, eine dauerhafte Sicherheit bei Pflegeabhängigkeit zu erzielen und eine weit gefasste Erleichterung für die Aufrechterhaltung der familiären Pflegeannahme zu verschaffen und eine humane Versorgung in diesen Krisenlagen darzustellen (Steppe u.a., 1996). Aber auch die Befreiung der Pflegekräfte hatte für den Zustand finanzielle Ausmaße.

Dem steigenden Kostendruck in der ambulanten Pflege wollte der Gesetzgeber entgegenwirken, indem er die häusliche Pflege durch finanzielle, materielle und kombinierte Leistungen stabilisierte und entlastete. Das Pflegeversicherungsgesetz sollte jedoch vor allem die finanzielle Belastung der Bundes-Sozialhilfe (BSHG) entlasten, aus deren Fonds die Pflegedienste bis zur Verabschiedung des Sozialgesetzbuches Nr. 1 ausbezahlt wurden.

Es wurde mit dem Sozialgesetzbuch Nr. 1 eine teilweise Deckungsversicherung geschaffen, die eine verstärkte Eigenverantwortlichkeit der Bevölkerung verfolgt und nur als Zusatz zur Familienpflege vorgesehen war. Kurz nach seiner Verabschiedung wurden die ersten Schwachstellen des Rechts in der Realität sichtbar. 80 % der Begünstigten haben sich für Barleistungen entschlossen. In diesem Kontext wurde von unbeabsichtigten und unkontrollierten Verschleppungseffekten gesprochen, die nur in begrenztem Umfang zur Entspannung der Versorgungssituation und nicht zur Stabilisierung der sozialen Lage der betreuenden Familienangehörigen beizutragen haben.

Unterschiedliche Einflussfaktoren wie veränderte familiäre Strukturen, demographische Trends und die zunehmende Anzahl degenerativer, chronischer und gerontopsychiatrischer Krankheiten haben zu einer steigenden Nachfrage nach ambulanter Versorgung geführt. Der Umbau der Ambulanz in betriebliche Sozialstellen kann bis Ende der 70er Jahre zurückdatiert werden.

Eine neue Form der Organisation musste entwickelt werden, die in der Lage war, eine grössere Anzahl von Mitarbeitenden in der Ambulanz zu vereinen, um den Bedürfnissen der Menschen zu entsprechen und zugleich die teure Krankenhauspflege zu begrenzen. Die ambulante Pflegeleistung nahm mit der flächendeckenden Versorgung durch die Krankenpflegeversicherung rapide zu.

Nachdem die Anzahl der Leistungen der ambulanten Pflege von 1993 bis 1995 von rund 4.000 auf 6.000 gestiegen ist, wurde kurz nach dem Start der Krankenpflegeversicherung ein Anstieg auf 11.000 Leistungen verzeichnet. Auf diese Weise wollte der Gesetzgeber eine differenzierte, hochqualitative und mengenmäßig ausgeglichene Pflegeinfrastruktur errichten. Mit dem Inkrafttreten des neuen Gesetzes hat sich das Bild der Pflege im Rahmen des stationären Pflegedienstes grundlegend verändert.

Diese waren nun zur Kostendeckung verpflichtet und erbrachten nur noch die Dienstleistungen, die von den Zahlern erstattet wurden. Es stimmt, dass die seit langem geforderten Haushaltsaktivitäten und Beratungs- und Schulungsleistungen nun auch mit den Krankenkassen abgewickelt werden konnten. Besonders schwierig erwies sich jedoch, dass die Mehrzahl der Dienstleistungen auf dem vom Gesetzgeber vorgegebenen Konzept der reinen physisch-funktionalen Pflegebedürftigkeit beruhte.

Kurz nach dem Gesetz hatte diese Situation besonders gravierende Auswirkungen auf Menschen mit altersheilkundlichen Krankheiten wie z. B. Altersdemenz oder Depressionen. Für die Dienstleistungen für diese Kunden, die meist ein hohes Maß an Unterstützung erforderten, fehlte daher eine ausreichende finanzielle Basis. So wurde eine zunehmende Anzahl pflegebedürftiger Menschen konsequent von den Sozialleistungen des SVB ausgeklammert, da kein Pflegebedarf nach SVB II bestand.

Selbst wenn zwischenzeitlich diesbezügliche Gesetzesänderungen zur Gleichbehandlung gerontopsychiatrischer Menschen erfolgt sind, wird klar, dass der Gesetzgeber künftige demographische Kennziffern und Prävalenz in der Gestaltung der Krankenpflegeversicherung nicht hinreichend berücksichtigt hat. Aufgrund der veränderten Pflegelogik, die durch das Buch Nr. 1 des Sozialgesetzbuches (SGB) angestoßen wurde, haben die ambulanten Leistungen vermehrt zu ethischen und moralischen Konflikten in der Betreuung der Erkrankten geführt.

Pflegeleistungen werden oft zwischen "alten" und "neuen" Werten hin- und hergerissen. Zwischen ihren pflegerischen, humanitären Ansprüchen und ihrer operativen Erhaltung müssen sie sich ständig umstellen. Allerdings bieten die physikalisch funktionalen Schwerpunkte des Krankenpflegeversicherungsgesetzes, die sich an schmalen Zeitfenstern orientieren, immer weniger Spielraum dafür. Ein solches Betriebsklima führt häufig zu Unbefriedigung und Vorruhestand, was die Einstellung von Pflegepersonal immer schwieriger macht.

Bei ambulanten Pflegediensten bedeutet dies eine inhaltliche Verfremdung der Beschäftigten und damit einen Verlust der Motivation. Vor allem die auf gegenseitiges Verständnis angewiesene Betreuung in der Welt des Lebens rückt aufgrund des wirtschaftlichen Faktors für alle Beschäftigten zunehmend in den Vordergrund. Zwar wurde dem Pflegepersonal durch das Sozialgesetzbuch (SGB XI) ein eigener, finanzierter Zuständigkeitsbereich zugewiesen, doch wurde ihm durch das gleiche Recht seine berufliche Identität und Unabhängigkeit aberkannt.

In einer Studie von Beckers und Meiforts (1998) gaben 78% der Befragten an, dass die Folgen der Krankenpflegeversicherung für ihr Ausscheiden aus dem Beruf die Schuld sind. Weniger und weniger Pflegeleistungen in der Bundesrepublik können ihre Kosten noch decken. Dies steht im Widerspruch zu allen Voraussagen für die Weiterentwicklung der Sozialstruktur, die durch das starke Wachstum der Pflegebedürftigen und den Niedergang der jungen Generationen geprägt ist.

Ambulante Pflegedienste haben in der Regel einen hohen Stellenwert in der Betreuung von Kranken und Pflegebedürftigen. Andererseits sind jedoch seit 1996 Tariferhöhungen von rund 11% in Kraft. Sowohl die Beherrschung der Versicherungen (die vom Versicherer zur Gewährleistung einer Beitragsstabilität gefördert wird) als auch deren Rechnungslegung erschweren eine sachgerechte und qualitätsgeprüfte Betreuung durch immer mehr Ersparnisse.

Mehr und mehr Dienstleistungen müssen in einem immer enger werdenden Zeitraum erbringt werden. Allerdings sind es dieselben Versicherer, die die mangelnde ambulante Versorgung in der Bevölkerung aufzeigen. Zwar steigen die Ansprüche der Krankenkassen, aber auch des gesetzlichen Auftraggebers an die Pflegeleistungen stetig und verlangen von den Dienstleistungen einen immer größeren Finanz- und Zeitaufwand, doch fehlt die entsprechende Gegenleistung.

Leidtragende einer solchen Übung sind zum einen die betreuungsbedürftigen Patienten und deren Angehörige, die dadurch die notwendige Aufmerksamkeit verlieren. Andererseits sind es auch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Dienststellen, die immer weniger Zeit haben, die für eine adäquate Betreuung der Betreffenden sorgen. Die Verlagerung der Leistung von der verlustbringenden Krankenkasse zur gekapselten Langzeitpflegeversicherung macht die Lage für Leistungsträger und Betreffende immer schwieriger.

Medizinisch verschriebene Dienstleistungen, die zur Pflicht der Krankenkasse zählen, werden von den Versicherten zunehmend mit der Behauptung zurückgewiesen, sie seien zeitlich und inhaltlich mit Dienstleistungen des Sozialgesetzbuches verbunden. Dadurch werden besonders betreuungsbedürftige Patienten beeinträchtigt, obwohl sie in beide Kassen einbezahlt werden. Bei ambulanten Pflegeleistungen heißt das, dass immer mehr Pflegeleistungen mit Pflegeversicherungsleistungen kompensiert werden, die aber meist nicht stärker ausbezahlt werden.

Infolgedessen werden die ambulanten Pflegeleistungen immer häufiger dazu gedrängt, immer mehr Leistungen kostenlos zu erweisen. Sie gefährden in zunehmendem Maße ihre Existenzberechtigung, ihre Beschäftigung und die sichere Betreuung der Erkrankten. So wird das Vorbringen, das Gesetz sei nur eine Teildeckungsversicherung, immer mehr zu einer Sparmöglichkeit für die GKV. Weitere Schwierigkeiten und Widersprüchlichkeiten entstehen durch die Sparbereitschaft der Kranken- und Pflegeversicherung.

Der Qualitätsanspruch an Pflegedienstleistungen steigt ständig und es werden immer mehr Dienstleistungen benötigt, um professionelle Pflegekräfte mit Arbeiten zu betrauen. Nicht, dass die Pflegedienstleistungen die Qualitätsverbesserung der Pflege verhindern oder blockieren wollen, aber mit zunehmender Verschlechterung der finanziellen Situation vergrößert sich die Kluft zwischen Leistungsanspruch und Leistungsfinanzierung seitens der Krankenkassen.

Die von den Krankenkassen der Ambulanzen erwarteten Qualitätsansprüche werden dem Versuch gegenübergestellt, immer mehr Pflegeleistungen von im Haus lebenden Pflegekräften erbringen zu lassen, ohne deren eigentliche Eignung für die Ausübung der jeweiligen Tätigkeit überprüft zu haben. Die Krankenkassen setzen bei der Kosteneinsparung doppelte Maßstäbe bei der Qualität.

Der Aufbau des Ärztlichen Services der Krankenkasse (MDK), der den Kassen eine Gruppierung in die Pflegeebene oder deren Zurückweisung anbietet, erfolgt ohne Anspruch auf Neutralität. Unter diesem Gesichtspunkt ergibt sich die Fragestellung, ob die Klassifizierung des Medizinproduktes vielmehr den tatsächlichen Versorgungsbedarf oder das Streben nach wirtschaftlicher Effizienz und Kostensenkung wiedergibt.

Dies hat im ambulanten Leistungsalltag zur Folge, dass entweder die Differenzbeträge zwischen den unbezahlten Dienstleistungen kostenlos zur Verfügung gestellt werden oder diese abgelehnt werden, was das Risiko mit sich bringt, dass der Patient die Dienstleistung ändert. Dabei wurde nicht nur das im Rahmen des Programms verankerte Prinzip "ambulant vor stationär", sondern auch "Rehabilitation vor Pflege" nicht durchgängig durchgesetzt.

Beispielsweise identifiziert das Recht fehlerhafte Anreizsysteme für die ambulanten Pflegeleistungen, die dazu tendieren, die konservative Versorgung der Aktivierung der Pflege vorzuziehen. Bei der Aktivierung einer ambulanten Leistung gibt es eine hohe Chance, dass der Patient wieder selbständiger wird und dies zu einer Absenkung oder Entnahme der Versorgungsstufe führt.

Auch die Einsparung der Krankenpflege mit der Etablierung der Krankenpflegeversicherung führt zu zunehmenden Auseinandersetzungen mit ihren Klienten in den Dienstleistungen. Vor der Krankenpflegeversicherung sorgten die Gemeindekrankenschwestern für die Versorgung des Patienten, doch mit der Etablierung des neuen Systems veränderte sich diese volle Versorgungslogik. Durch die wachsenden wirtschaftlichen Zwängen, denen die Dienstleistungen heute unterliegen, sind sie in zunehmendem Maße dazu verpflichtet, nur das anzubieten, wofür der Auftraggeber zahlen kann.

Nach wie vor besteht in großen Bevölkerungskreisen das Missverständnis, dass die Krankenpflegeversicherung ihren kompletten Pflegeaufwand übernimmt. In diesem Sinne werden häufig die Dienstleistungen der ambulanten Pflegedienstleistungen in Anspruch genommen. 2. So lange es in der Bundesrepublik keine Zahlungsbereitschaft für Pflegedienstleistungen gibt, wird dieses Basisversicherungskonzept dazu bestimmt sein, Versorgungsengpässe und -defizite zu erregen.

Die ambulante Versorgung entspricht gegenwärtig in erster Linie der quantitativen und inhaltlichen Anforderung der Bürger. Durch die eng gefasste Definition der nach SGB-Buch Nr. 1 zu finanzierenden Begriffe für Dienstleistungen durch den Gesetzgeber wird die Gestaltungsfreiheit und -freiheit der Dienstleister beeinträchtigt und eine Orientierung der Angebotsgestaltung an den konkreten Kundenbedürfnissen verunmöglicht.

Zur Förderung von Gestaltungsfreiheit und Beweglichkeit müßte der Gesetzgeber seine zentrale Kontrollfunktion, die er über das Krankenpflegeversicherungsgesetz wahrnimmt, und damit den Umfang seiner Steuerung im Pflegemarkt erheblich abmildern. Der Gründerboom im Rahmen der Ambulanz ist zu Ende. Die ambulante Betreuung wird für immer mehr Anbieter zu einem verlustbringenden Geschäft und wird von ihnen mehr und mehr mißachtet.

Perspektivisch ist darauf hinzuweisen, dass das Fehlen von Reformmaßnahmen in diesem Gebiet die komplette Ambulanzinfrastruktur zerstört und im Rahmen der demographischen Entwicklungen durch teure Krankenhauseinweisungen immense staatliche Lasten zu tragen sind. Wenn sich das Pflegepersonal nicht verpflichtet hätte, zusätzliche Dienstleistungen zu leisten, die nicht von den Krankenkassen bezahlt werden, wäre der Ambulanzbereich wahrscheinlich bereits zusammengebrochen.

Das Pflegeversicherungsgesetz und die Weigerung, die Kosten zu übernehmen, werden oft von den Sozialdiensten erstattet. Sie sind es, die trotz allem zum Peitschenknaben werden, wenn Versorgungsengpässe und Stillfehler auftauchen. Unstrittig ist, dass es in der Ambulanz noch viele Lücken in der Professionalisierung gibt. Bei aller kritischen Haltung sollte man aber nie die Fragen vernachlässigen, unter welchen Bedingungen die Versorgung heute erfolgt und wer für diese Bedingungen verantwortlich ist.

Unter diesen Bedingungen wird die stationäre Versorgung, die 80% der Menschen für sich selbst vorziehen, gezielt ausgeblendet.

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