Verhinderungspflege Tagessatz

Präventivpflege Tagessatz

Austausch- oder Vorbeugungspflege im Urlaub, Tagessatz. Die Beteiligten bestreiten einen Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten bei Invalidität. Austausch- oder Vorbeugungspflege im Urlaub, Tagessatz. Gleichermaßen kann präventiv gehandelt werden, wenn Menschen pflegebedürftig sind. Wenn der Betreuer durch Urlaub, Krankheit oder andere Gründe verhindert ist, wird die.

17.05.2000 - 3 S. 9/99 RE.

Gegen den Erstattungsanspruch auf Kostenerstattung bei Invalidität wird von den Betroffenen Einspruch erhoben. Als Beamte erhalten die Antragsteller Leistungen für ihre eigenen vier Wände in Form von 80% der Auslagen. Vor diesem Hintergrund verfügt die Beklagte über eine eigene Krankenpflegeversicherung mit einem Zusatztarif von 20%. Gleichzeitig fuhren der Beschwerdeführer, seine Frau (Betreuerin) und sein Kind in den Badeurlaub.

Der Preis für die Fahrt der Tochtergesellschaft betrug 298 46 D-Mark. Der Angeklagte erstattet lediglich 220 Mark, also 20 Prozent eines Tageshonorars von 100 Mark für jeden der elf Reisen. Er ist der Ansicht, dass die in 39 des Elften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB XI) vorgesehene Beschränkung der Pflege nach Laufzeit (28 Tage pro Kalenderjahr) und Betrag (2 800 DEM pro Kalenderjahr) zu einem gesetzlichen Höchstsatz von 100 DEM pro Tag führt.

Die Klägerin konnte daher nur 20 % des Tagespreises von 100 DEM und nicht 20 % der tatsächlichen Tageskosten von 208,95 DEM geltend machen (Schreiben vom 08.07.1997 und 03.11.1997). Für die Ausübung der Privatpflegeversicherung im Gegensatz zu den gesetzlichen Krankenkassen sehe er keine gesetzliche Basis für die Erstattung von bis zu 100 Mark pro Tag für die Pflege im Präventionsfall.

Die Klägerin hat im Beschwerdeverfahren die Klageschrift über den Betrag von 124,77 DEM zurückgezogen, nachdem die Klägerin darauf verwiesen hatte, dass im Fahrpreis von 2 - 298,46 DEM auch nicht pflegebedürftige Aufwendungen inbegriffen waren, so dass nur 75 % des Fahrpreises, also 1 - 723,85 DEM, berücksichtigt werden mussten.

Weder 39 Abs. 1 Satz 1 noch der gleichlautende Vertrag über die Versicherung beschränken die Pflege im Präventionsfall auf einen maximalen Tagessatz von 100 D-Mark. Bei einer Ersatzbetreuung von weniger als 28 Tagen kann der gesetzlich vorgeschriebene Maximalbetrag von 2 DEM 800 DEM pro Jahr ebenfalls ausgenutzt werden. Auch die Tatsache, dass die Pflegekraft zur gleichen Zeit in den Ferien war und die Ersatzbetreuung nicht im Elternhaus, sondern - unter der Federführung des Behindertenzentrum S. e.V. - in einem Ferienhaus erfolgte, steht diesem Antrag nicht im Wege.

Der Antragsgegner klagt mit der Beschwerde über einen Verstoß gegen 39 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und die dem Vertrag zugrunde liegenden Regelungen der Allgemeinen Bedingungen für die Privatkrankenpflegeversicherung - Bedingungsabschnitt MB/PPV 1996: Die Handlung ist in Inhalt und Umfang unberechtigt. Vorbeugende Pflege im Sinne des 39 Abs. 1 Satz 1 ist nicht gegeben, wenn der Patient nur dann auftritt, wenn er an einer freien Reisezeit teilnimmt und die Pflegekraft die Abwesenheiten des Patienten nutzt, um selbst in die Ferien zu gehen.

Darüber hinaus beschränkt 39 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 1 SGB II die Rückerstattung auf einen maximalen Tagessatz von 100 DM, um die Entscheidungen der LG Baden-Württemberg vom 27. 4. 1999 und der LG Stuttgart vom 29. 5. 1998 zu abändern und die Beschwerde abzulehnen. Das Recht auf Ersatz der Behandlungskosten im Falle der Vorbeugung ist dem Wesen nach zuerkannt.

Gegenstand des Streits ist in der Tat ein Antrag gegen den Beklagten auf eine private Pflegeversicherungsleistung zu Gunsten seiner pflegebedürftigen Tocher. Eine nur mitversicherte Privatperson hat daher in der gesetzlichen Krankenversicherung eine andere Position als in der gesetzlichen Krankenversicherung. Gemäß 25 SSG sind Ehepartner und Kind in der gesetzlichen Krankenpflegeversicherung zu den dort festgelegten Bedingungen über die Familie abgesichert und haben im Falle eines Versicherungsfalles einen eigenen Versicherungsschutz.

Die Tatsache, dass 110 Absatz 1 Ziffer 2f und Absatz 3 Ziffer 6 Satz 6 Satz 1 BGB für die persönliche Krankenpflegeversicherung die beitragslose Kautionsversicherung der Versichertenkinder unter den gleichen Bedingungen wie in § 25 der Satzung vorgibt, führt nur zu einer Gleichbehandlungspflicht für das Recht auf Beiträge und Sachleistungen in der Sozialversicherung (vgl. auch 23 Absatz 1 Satz 2 BGB XI), berührt aber nicht die Position des Versicherten als Alleinbegünstigter der Privatpflegeversicherung.

Gemäß 17 Absatz 1 der dem Vertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Bedingungen für die Versicherung der privaten Krankenpflegeversicherung / Bedingter Teil MB/PPV 1996, der auch im betreffenden Jahr 1997 unveränderlich galt, ist eine Anspruchsfrist von sechs Monate nach Abweisung des Leistungsanspruchs zu beachten. Sie ergibt sich aus dem Haftpflichtversicherungsvertrag ( 4 Absatz 6 MB/PPV 1996) in Verbindung mit dem § 178 b Absatz 4VG.

Bei der Pflegeversicherung haften die Krankenkassen gemäß Paragraf 178 b Absatz 4 des Gesetzes im Falle eines Pflegebedarfs im Rahmen der Vereinbarung für die Kosten der Betreuung der betroffenen Personen (Pflegekostenversicherung) oder sie zahlen das festgelegte Taggeld (Pflegetagegeldversicherung). Die Bestimmungen des 4 Absatz 6 MB/PPV 1996 gelten für die vorbeugende Vorsorge (auch Ersatzbetreuung oder Ferienbetreuung genannt): "Wird eine Pflegekraft aufgrund von Urlaub, Erkrankung oder aus anderen Ursachen an der Betreuung verhindert, werden die Kosten für die notwendige Ersatzbetreuung für maximal vier Kalenderwochen pro Kal.

Vorraussetzung ist, dass die pflegerische Begleitperson die Versicherten in ihrem Wohnumfeld vor der ersten Verhütung über einen Zeitraum von zwölf Monaten betreut hat. "Gemäß Ziffer 3 des Tarifes Photovoltaik ist die Vergütung im einzelnen Fall auf 2.800 DEM pro Jahr beschränkt, wodurch in der Höhe des Tarifes Photovoltaik die Höhe auf den prozentualen Anteil des Tarifes (hier 20 % entsprechend der Höhe des Tarifes Photovoltaik) reduziert wird.

Die Bestimmung des 4 Absatz 6 MB/PPV 1996, die Gegenstand des Vertrages geworden ist, entspricht dem Gesetz. Gemäß 23 Absatz 1 S. 2 S. A. muss ein privater Pflegeversicherungsvertrag vertragliche Vorteile für den Versicherten und seine Familienangehörigen erbringen, für die eine Familie in der gesetzlichen Krankenpflegeversicherung nach 25 S. A. S. A., die in Form und Geltungsbereich den Vorteilen des vierten Kapitel ( 28 bis 45 S. A. A.) ab dem Eintritt der Versicherungsverpflichtung (hier: 04.1995) äquivalent sind.

Die Vorschrift des 4 Absatz 6 MB/PPV 1996 wird diesen Voraussetzungen Rechnung tragen. Maßgebend für die Äquivalenz des Anspruchs auf Leistungen in der Prävention ist 39 SVB in der Fassung des am 14. 6. 1996 in Kraft getretenen 1. Novelle Nr. 1 des SVB I S 830 (BGBl I S 830) ( 8 Absatz 1 des SVB XI-ÄndG).

Die Pflegeversicherung deckt danach die Aufwendungen für die notwendige Ersatzbetreuung für maximal vier Kalenderwochen pro Jahr, wenn eine Pflegekraft aufgrund von Urlaub, Erkrankung oder anderen Ursachen verhindert ist. Vorraussetzung ist, dass der Betreuer den Patienten in seiner Wohnumgebung für wenigstens zwölf Monaten betreut hat, bevor er zum ersten Mal verhindert wird.

In Einzelfällen dürfen die Kosten der Krankenpflegekasse 2.800 DEM pro Jahr nicht übersteigen. Eine Gegenüberstellung der beiden Vorschriften ergibt, dass der Leistungsanspruch der PKV in Bezug auf Form und Ausmaß mit dem der PKV bei der Vorsorge gleichzusetzen ist. In der Zeit vom 17. bis 27. 5. 1997 wurde die klagende Frau als Betreuerin aufgrund ihrer eigenen Ferienreise daran gehindert, die Betreuung ihrer besonders pflegebedürftigen und seit ihrer Entbindung in Anspruch genommenen Töchter beizubehalten.

Sie wurde in angemessener Form von Mitarbeitern des Behindertenzentrum S. e.V. erbracht, die die klagende Tochtergesellschaft und die anderen betreuungsbedürftigen Reisenden während der Urlaubsreise betreuten und betreuten. b) Der Antrag wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Betreuung der Behinderten nicht im Haus des klagenden Unternehmens, in dem sonst die "Heimpflege" der Tochtergesellschaft stattgefunden hat, sondern in einem Ferienhaus einer Einrichtung für Behinderte stattfand.

Pflegebedürftige Patienten haben nach 39 SSG Nr. 1 die Möglichkeit, zwischen geeigneter Betreuung und Pflegeeinrichtung auf der einen Seite und den relevanten Stellen der Prävention auf der anderen Seite frei zu wählen. Erst seit dem 25. Juli 1996 haben Patienten Anspruch auf dieses breite Auswahlrecht. Gemäß 39 StGB II ff übernimmt die Pflegeversicherung die Aufwendungen für eine "Ersatzkrankenschwester" für maximal vier Kalenderwochen, wenn die Pflegekraft durch Urlaub, Erkrankung oder aus anderen Ursachen verhindert war (so auch 4 § 4 Absatz 6 MB/PPV 1995).

Die zu ersetzende Behandlung beschränkte sich im Wesentlichen auf den Patientenhaushalt oder einen anderen Hausstand, in den er eingewiesen wurde ( 36 Absatz 1 S. 1 Satz 1 SSG II aF). Als Ersatzbetreuer gelten demnach diejenigen Menschen, die während der Zeit der Prävention des sonst aktiven Betreuers (für diesen Zeitraum siehe 19 SSG XI) die Fürsorge und Belieferung des Betreuten in einem Haus im Sinne des 36 Absatz 1 S. 1 Satz 1 SSG aF gegen Entrichtung einer Entschädigung übernommen haben.

Die Gruppe der "Ersatzpflegekräfte" im Sinne des 39 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Nr. 3 des § 39 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 Nr. 3 Satz 2 Nr. 3 Nr. 3 SGB 6 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 SGB 2 Nr. 2 wurde auf das Pflegepersonal im Sinne des 19 Abs. 1 Satz 2 des § 19 Abs. 2 Satz 2 Satz 2 SGB 6 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 2 des § 39 des Statuts Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 1 beschränkende.

Zudem beschränkte sich die Betreuung von Menschen, die nicht teilnehmen konnten, im Wesentlichen auf den privaten Haushalt. Sofern eine häusliche Betreuung bei Behinderung der Pflegebedürftigen nicht möglich war, konnte die Leistungsverpflichtung der Pflegeversicherung nur unter den Bedingungen der Teilstationärversorgung nach § 41 SSG II oder der Kurzzeitversorgung nach 42 SSG II in anerkannten Pflegeeinrichtungen berücksichtigt werden ( 71 Abs 2 SSG II).

Seit dem 25. Juli 1996 gelten die oben genannten Beschränkungen in Bezug auf den Betreuer ("Ersatzbetreuer") und den Betreuungsort für die Prävention (private Haushalte) nicht mehr. Die Vorschrift des 43a wurde durch das Sozialgesetzbuch Nr. 6 vom 6. Juli 1996 in das Sozialgesetzbuch Nr. 6 aufgenommen, demzufolge für einen stationären Krankenhausaufenthalt eines Patienten eine Aufwandsentschädigung von bis zu 500 DEM pro Monat gezahlt wird.

39 s. 1 s. 1 sgbXI wurde wie folgt geändert: "Wird eine pflegerische Person durch Urlaub, Erkrankung oder aus anderen Ursachen an der Betreuung verhindert, trägt die Pflegeversicherung die Aufwendungen für die erforderliche Ersatzversorgung höchstens vierwöchig pro Jahr. Ausgeschlossen von der Antragstellung ist daher 34 Absatz 2 S. 1 Nr. 1 SSG Nr. 1, dass der Leistungsanspruch auf Heimpflege dann ausgesetzt wird, "soweit der Leistungsanspruch auf Heimpflege ( 37 SSGB V) auch den Leistungsanspruch auf Basispflege und Heimpflege sowie für die Aufenthaltsdauer in einer Anstalt im Sinn von 71 Absatz 4 umfasst, soweit in 39 nichts anderes geregelt ist".

Durch die Ablösung des Begriffes "Ersatzpflegekraft" durch die Formel "notwendige Ersatzpflege" und den Ausschluss des 34 Absatz 2 S, Absatz 2 S, Nr. 2 für den Präventionsbereich hat der Gesetzgeber ausgedrückt, dass die Übernahme der Kosten nun auch im Falle der Vermeidung der Pflegekraft selbständig geltend gemacht werden kann, die Betreuung in einem privaten Haushalt oder in sonstiger geeigneter Form - nicht unter die Vorschriften der 41, 42 oder 43 StGB II - z.B. auch in einer Einrichtung für Behinderte (§ 43 a, 71 St GB II), stattfindet (so explizit auch die Stoffe zur I.

Die Prävention kann daher auch in Ferienlagern oder Ferienhäusern einer Einrichtung für Behinderte stattfinden (siehe dazu Artikel 6 des LPK-SGB II, 1998, 39 Abs. 8). Die Inanspruchnahme nach 39 Abs. 1 Satz 1 ist in der Tat auf den Fall begrenzt, dass die Prävention unter anderem darauf basiert, dass die Pflegekraft Urlaubsanspruch hat.

Das heißt aber nicht, dass allein die Urlaubsplanung der Pflegenden die Vorsorge auslöst. Wichtiger ist, dass die Verordnung den Pflegenden die Moeglichkeit des "Urlaubs von der Pflege" geben will, ohne die Beduerfnisse des Patienten zu beeintraechtigen (Vogel, a.a.O. Nr. 2, 39 Abs. 2dNr. 2).

Ausschlaggebend ist daher nur, dass die Pflegekraft aus Urlaubsgründen die Betreuung während eines gewissen Zeitraums nicht durchführt. Nicht im Widerspruch zu der Tatsache, dass - wie es in der Realität wahrscheinlich ist - die Pflegekraft ihre Urlaubsplanung zunächst an den Erfordernissen des Patienten orientierte und nur für eine bestimmte Zeit in die Ferien ging, weil der Patient auch in dieser Zeit nach der Sicherung der Ersatzbetreuung in die Ferien ging.

Bei beiden handelt es sich um die notwendige Betreuung des Patienten in der Zeit, in der die Pflegekraft einen "Urlaub von der Pflege" nimmt. Dadurch erübrigt sich - oft schwierig zu ermitteln -, ob die Reiseplanung des Patienten aus den Reiseplänen der Pflegekraft resultiert oder nicht.

Der Kostenerstattungsanspruch für die Präventionspflege muss von der VSG weiter untersucht werden. a) Die Präventionspflege ist nach Ansicht der Beklagten nicht auf einen Tagessatz von 100 DEM beschränkt. Obwohl das Recht in 39 SSG Nr. 6 eine Begrenzung auf 28 Tage und 2 800 DEM pro Jahr vorsieht (auch 4 Absatz 6 MB/PPV 1996).

Hieraus kann jedoch nicht abgeleitet werden, dass der maximale Tagessatz 100 DEM (2. 800 DEM: 28 Tage) beträgt (so auch u. a. u: A: 2. xxx, 2. xxx, 2. xxx, Aufl 2000, 39 rd: 4, in: Meydam): Das Gesetz ist so zu sehen, dass die Präventionspflege - ohne oder mit Unterbrechung - für maximal 28 Tage pro Jahr in Anspruch zu nehmen ist, wobei die Pflegeversicherung dafür bis zu einem Höchstbetrag von 2.800 DEM haftet.

Das heißt, dass der Zeitrahmen von 28 Tagen ohne Kostenteilung des betreuungsbedürftigen Patienten nicht ausgeschöpft werden kann, wenn die Kosten bereits den Wert von 2.800 DEM erreichen, und der Wertrahmen von 2.800 DEM nicht ausgeschöpft werden kann, wenn die Vorsorge bereits an 28 Tagen erfolgt ist, die Kosten hierfür aber unter den Maximalwert gefallen sind.

Der Zuschlag auf einen Tagessatz von 100 DEM kann weder dem Recht noch den gesetzlichen Bestimmungen (BT-Drucks 12/5262 und 13/3696S13) entnommen werden. Ebenfalls in 56 AGB V in der bis zum 31. 3. 1995 geltenden Version, die sich auf 39 AGB II stützt, sind ein Zeitrahmen (28 Tage) und ein Werterahmen (1. 800 DEM pro Kalenderjahr), nicht aber ein maximaler Tagessatz enthalten.

Wäre vom Gesetzgeber erstmals ein solcher Tagessatz für die Präventionspflege vorgesehen worden, hätte er diesen ergänzend explizit in die Bestimmung des 39 SSG Nr. 6 einbezogen, da er sich nicht abschließend aus anderen Regelungen herleiten lässt. In § 37 Absatz 2 Satz 2 SGB II wird eine anteilige Herabsetzung des Pflegegeldes verordnet; diese Bestimmung kann jedoch nicht so auf die Vorsorge übergehen, dass sich daraus ein Tagessatz ergibt.

Der proportionale Abbau des Pflegegeldes ist eine Konsequenz des Leitgedankens, dass nur Pflegetage erstattet werden. Eine Tageshöchstsumme für die Vorsorge von 100 DEM oder andere Beträge kann nicht aus dem Erfordernis der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit abgeleitet werden, zu dem die Pflegekasse, die pflegebedürftige Person und die Leistungsträger gleichermassen verpflichten ( 4 Absatz 3 und 29 Absatz 1 Satz 1 Satz 1 SGB II).

Es ist anzunehmen, dass der Versicherer davon ausgeht, dass die Betreuung von verhinderten Personen im Schnitt mit 100 Mark pro Tag gewährleistet werden kann. Allerdings hat er es jedem Patienten freigestellt (vgl. auch 2 Absatz 2 Satz 2 SGB II ), in welcher Form und zu welchem Betrag er seine Vorsorge durchführt.

ist ein hinreichender Versicherungsschutz gegen wirtschaftliches Fehlverhalten pflegebedürftiger Personen oder Überforderung des Pflegepersonals, zumal bei Nutzung freiwilliger Pflegedienste die Pflege nach 39 Sätze 4 bis 6 SSG auf die Höhe des sonst bezahlten Betreuungsgeldes reduziert wird (Tag 13), In den Pflegestufen 1, 26, 66 und 43, 33 und 33 sind die Kosten, die der Pflegekraft im Rahmen der präventiven Pflege entstehen (z.B. Reisekosten), beschränkt.

Der Reisepreis beträgt im konkreten Falle 298 298,46 DEM, was einem Tagesaufwand von 208,95 DEM entsprich. Die Teilnehmer haben von diesem Betrag Nicht-Pflegekosten in Abzug gebracht und mit einer Pauschale von 25 % festgelegt, so dass ein zuschussfähiger Teil von 156,71 DEM pro Tag verbleibt. Dies liegt daran, dass nur die Ausgaben für die flächendeckende Versorgung des betreuungsbedürftigen Patienten bei der Pflege in einem Ferienhaus einer Einrichtung für Behinderte erstattet werden.

Die Rückreisekosten (Reisekosten) und die Übernachtungs- und Verpflegungskosten (Hotelkosten) sind jedoch nicht erstattbar. Daher muss die VSG den Betrag der im Fahrpreis enthaltenen Pflegekosten (einschließlich der allgemeinen Aufsicht) festlegen. Es wird empfohlen, dass die für die Einrichtung zuständige Institution nicht nur - wie hier - den endgültigen Betrag angibt, sondern auch den Betrag nach einzelnen Leistungen (Pflegekosten, Übernachtungs- und Verpflegungskosten, Reisekosten usw.) aufteilt.

Damit der Versicherer die individuellen Leistungen und die erfassten Werte im Sinn einer Plausibilitätsprüfung überprüfen kann, ist es auch notwendig, die Zusammensetzung dieser Kosten (bei Urlaubsreisen) detailliert zu erläutern: Anzahl der an der Fahrt beteiligten betreuungsbedürftigen Personen; Anzahl der Betreuungspersonen; Kosten der Einrichtung für Löhne, Abgaben und Sozialversicherungsbeiträge der Arbeitnehmer während der Fahrt).

Die VSG wird auch über die Höhe der Revisionskosten befinden müssen.

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